Page 18 - เอกสารแบบฟอร์มการเงิน เล่ม ปี 2568

~ 15 ~

ชื่อ – สกุล................................................................................... ตำแหน่ง....................................................
ออกจากบ้านพัก วันที่ .................................................. เวลา .........................................................น.

กลับถึงบ้านพัก วันที่ .................................................. เวลา .........................................................น.
รวมค่าเบี้ยเลี้ยงเดินทาง ................ วัน วันละ ..................... บาท รวมเป็นเงิน ........................ บาท
แบบ บก.4231

ใบรับรองแทนใบเสร็จรับเงิน

ส่วนราชการ.......................................................
วัน เดือน รายละเอียดรายจ่าย จำนวนเงิน หมายเหตุ

ปี
1. จากบ้านเลขที่...................................................................... ................
ถึง.......................... โดยสารรถ..................... ไป-กลับ เป็นเงิน ..................... ................

2. จาก................................... ถึง ............................................ ................
โดยพาหนะรถ............................................... ไป-กลับ เป็นเงิน .................... ...............
3. จาก................................... ถึง ............................................ ................
โดยพาหนะรถ................................................ ไป-กลับ เป็นเงิน .................... ...............
4. จาก................................... ถึง ............................................. .................

โดยพาหนะรถ................................................. ไป-กลับ เป็นเงิน ................... ................
5. จาก................................... ถึง .............................................. .................
โดยพาหนะรถ................................................. ไป-กลับ เป็นเงิน ..................... ................

รวมทั้งสิ้น

รวมทั้งสิ้น (ตัวอักษร) ......................................................................................................................

ข้าพเจ้า ......................................................... ตำแหน่ง .....................................................
หน่วยงาน........................................ขอรับรองว่ารายจ่ายข้างต้นนี้ไมอาจเรียกเก็บใบเสร็จรับเงินจากผู้รับได้
่
และข้าพเจ้าได้จ่ายไปในงานของราชการโดยแท้

ลงชื่อ....................................................
(....................................................)
วันที่...............................

หมายเหตุ ขออนุญาตโดยสารรถรับจ้าง เนื่องจาก .........................................................................

ลงชื่อ......................................................